沈卫办〔2010〕7号
沈阳市卫生局关于全面实施临床
路径管理的工作意见
各区、县（市）卫生局，市登记管理各医疗机构：
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》的要求，扎实推进我市临床路径实施工作，通过实施临床路径管理转变医疗服务管理模式，优化服务流程，规范服务行为，提高服务质量，提升服务效率，降低服务成本、合理控制医疗费用，减轻患者经济负担，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务的目标，根据卫生部、省卫生厅关于开展临床路径管理工作相关要求，结合我市各医疗机构在《沈阳市临床路径管理试点工作方案》下发以来实施临床路径试点工作的情况，现就在全市范围内全面推进临床路径实施管理工作提出如下实施意见：
一、建全工作机构，加强组织领导
（一）市卫生局成立推进临床路径实施管理工作领导小组，由局长王一兵同志出任组长，成员包括各区、县（市）卫生局、有关医疗机构及局机关相关处室主要负责人。领导小组办公室设在市卫生局医政处。领导小组主要负责制定工作方案，并组织实施，确定纳入临床路径管理病种的遴选与目录管理，对工作推进、实施情况进行指导、考核。
（二）成立市卫生局推进临床路径实施管理工作专家组，负责对各医疗机构临床路径实施工作提供技术指导和专业支持，制定绩效评估方案、标准，对纳入临床路径管理病种文本制定、执行情况进行指导、监督和评估，收集、分析相关工作信息并提出改进意见和建议。
各区、县（市）卫生局应当按照上述工作模式组建相应领导和业务指导机构，积极开展工作，全面做好在本机关登记管理的二级医疗机构临床路径实施的管理和推进工作。
（三）建立层级设置合理、职责分工明确的工作体系。
全市二级以上（含二级）公立医疗机构都要建立、健全相关工作制度和组织体系，结合本单位实际，积极、主动推行临床路径管理工作。
1、成立由行政主要领导和分管医疗工作的领导分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员的医疗机构临床路径管理委员会，负责制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径的病种；审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施。
2、成立由分管医疗工作的领导任组长，院技术专家委员会委员、主要临床科室专家和相关职能部门负责人任成员的医疗机构临床路径指导评价小组，负责对临床路径的开发、实施进行技术指导；制订临床路径的评价指标和评价程序；对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；根据评价分析结果提出临床路径改进对策。
3、实施临床路径的科室成立由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员的临床路径实施小组，具体负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同临床辅助科室、行政及后勤保障等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
4、实施小组要设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；承担临床路径文本的主起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
全市二级以上非公立医疗机构可以根据本单位实际，按照上述工作模式开展临床路径管理工作。
二、抓好试点工作，扎实有序推进
临床路径实施是一项具有复杂性、挑战性，涉及医疗机构各方面工作的全局性系统工程。现阶段推进工作以点面结合、有序推进、全面参与、重点突为原则，力争平稳开局，顺利起步。
（一）确定沈阳医学院奉天医院等3所综合医院、沈阳市妇婴医院等2所专科医院、沈阳市第四人民医院眼科专业等2个重点专科作为我市推进临床路径管理工作试点单位，按照卫生部已发布的22个专业112个病种临床路径要求，结合本单位实际，在全院和指定专业范围内全面推进临床路径实施工作。
根据各医疗机构提报的申请，在卫生部已发布的实行临床路径管理的22个专业112个病种中选取支气管扩张症等18个专业的57个病种作为我市首批实施临床路径试点的病种，分别在沈阳市第一人民医院等16个局属医疗机构内实施。各病种临床路径试点单位在2010年12月31日前至少要有半数以上的试点病种达到卫生部发布的临床路径要求。
将面神经炎等尚未纳入卫生部临床路径病种目录的10个专业的18个病种确定为沈阳市首批按照临床路径模式管理的试点病种。各试点病种临床路径文本制定责任单位要按照卫生部《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》，在年内制定出科学合理的试点病种临床路径文本，并组织实施。
（二）承担试点任务、开展试点工作的各医疗机构要按照卫生部关于临床路径文本制作与实施的规范要求做好试点工作，并对试点病种临床路径实施相关工作情况、数据信息和试点前后情况进行收集、对比、整理和分析。
各有关医疗机构要在5月20前完成本单位临床路径管理委员会及指导评价小组建立工作，5月31日前完成试点病种临床路径试行文本的制定工作，并随同工作方案以文件形式正式下发。6月1日启动试点病种临床路径试运行，按照文本草案实施临床路径。通过试运行对文本进行修改、调整和完善，以适应实际临床工作要求。6月30日前形成符合本单位实际，切实可行的试点病种临床路径正式文本，并上报市卫生局备案。
（三）在临床路径工作实施过程中，各单位要将工作重点放在对照临床路径的规范性要求查找本单位存在的影响工作推进和临床路径目标实现的差距和不足上面，在找出不足、找准问题、找清原因的基础上，制定针对性整改方案，采取切实可行的改进措施，确保试点工作取得成效。各单位要在9月30日前完成对试点病种临床路径正式文本的修订、完善工作，形成最终的年份版本。
各医疗机构每季度要对本单位临床路径实施工作开展情况进行分析评估，并将试点病种相关数据及医疗质量控制情况上报市卫生局领导小组办公室。市卫生局每季度组织专家对医疗机构上报的相关信息进行分析评估，定期组织召开全市临床路径管理工作例会，就工作开展情况进行通报、研讨和交流。
三、把握工作重点，落实工作要求
（一）加强领导，落实责任
临床路径管理工作是一项全局性工作，因此，必须实行是“一把手”负责制。各单位主要领导要亲自挂帅，充分整合、调动全院资源和技术、管理、后勤保障力量，整体谋划，稳步推进，倾全院之力做好临床路径推进工作。要培养良好的团队协作精神，一个病种临床路径的成功实施不仅涉及一个科室，一个专业，还需要通过全院临床、辅助、管理、后勤等多部门、多科室的协同努力才能实现，因此，各个工作部门都要树立以实现临床路径要求为目标导向的责任意识，做到工作职责明确，目标责任到人。
（二）提高认识，增强工作紧迫感和责任感
临床路径工作是落实深化医药卫生体制改革要求的重要举措，是促进公立医院改革的具体探索，是落实改革要“让老百姓得到实惠、让医务人员受到鼓舞、让监管人员易于掌握”目标的重要手段。这项工作事关人民群众的切身利益，关系到医疗机构和医疗卫生事业的可持续发展，各单位领导和全体医务人员要树立起大局意识和全局观念，克服退缩、畏难思想，以高度的责任感和改革创新的精神把临床路径实施工作做好、做细、做实。
（三）科学实践，扎实推进
临床路径管理工作事关医疗机构生存发展大计，各单位要结合本辖区、本医院、本科室的实际情况，本着遵循并且要高于卫生部临床路径文本基本要求的原则，将卫生部已制发的试点病种临床路径本单位化、具体化，使其成为适合本单位临床工作实际的临床路径文本，要重点研究如何合理缩短住院日、降低医疗费用，逐步建立起以科学化、规范化为核心理念的临床路径管理思维方式和管理模式。
（四）建立电子档案，逐步完善临床路径管理
要建立临床路径管理病种档案，并实行计算机管理，将试点病种诊疗信息及相关数据及时准确录入计算机，实时采集、分析和监控临床路径实施工作信息。同时，对诊疗项目完成情况、病情的变化和记录到的变异情况及时组织专家讨论，找出变异的原因，提出处理意见，改进临床路径。要认真做好试点病种相关指标、数据记录与统计工作，对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议，提升临床路径的现代化、信息化管理水平。
附件：1、沈阳市推进临床路径实施管理工作领导小组名单
2、沈阳市推进临床路径实施管理工作专家组名单
二〇一〇年五月五日
主题词：卫生 医院 试点 意见
沈阳市卫生局办公室 2010年5月5日印发